Einleitung

Saures Aufstoßen ist meist die Folge eines ungenügenden Verschlussmechanismus zwischen Speiseröhre und Magen. Im Magen gebildete Säure (wichtig für die Verdauung) gelangt dadurch in die Speiseröhre. Diese ist der Säure ungeschützt ausgesetzt und verursacht die typischen Beschwerden. Als Folge der chronischen Säureexposition kommt es oft auch zu Entzündungen der Speiseröhre. Deshalb muss verhindert werden, dass Säure in die Speiseröhre gelangt. Dies kann durch säurehemmende Medikamente erreicht werden. Die Ursache der Krankheit (schlechter Verschluss zwischen Speiseröhre und Mageneingang) wird dadurch allerdings nicht beeinflusst. Nur durch eine operative Korrektur der Überganges zwischen Speiseröhre und Mageneingang wird auch die mechanische Komponente der Erkrankung angegangen. Dies geschieht einerseits durch eine Einengung der Zwerchfelllücke und andererseits durch die Bildung einer Magenmanschette um den untersten Speiseröhrenanteil. Diese verhindert ein Zurückfließen von Magensäure in die Speiseröhre und somit auch die Speiseröhrenentzündung. Die Operation wird bei uns durch Bauchspiegelung (laparoskopisch) durchgeführt

 

Ursachen

Die genauen Ursachen der Refluxkrankheit sind unbekannt. Sie kommt jedoch oft (aber nicht zwingend!) in Kombination mit einem Zwerchfellbruch vor. Krankheitsfördernde Faktoren sind unter anderem Übergewicht, übermäßiger Alkohol- und Nikotinkonsum sowie eine Bindegewebsschwäche.

Symptome

Sichere Zeichen für eine Refluxkrankheit sind saures Aufstoßen, Sodbrennen sowie brennende Schmerzen hinter dem Brustbein. Weitere Zeichen können Übelkeit und Erbrechen, Rückfluss von Magensäure oder Nahrungsbestandteilen bis in den Hals oder Mundbereich (v.a. im Liegen) mit allfälligen Hustenanfällen, Verschlucken, Luftaufstoßen und Schmerzen im Oberbauch sein. Es ist wichtig zu wissen, dass die Symptome häufig nicht mit dem Schweregrad der Speiseröhrenentzündung korrelieren. So kann z.B. eine schwere Speiseröhrenentzündung bestehen, die nur geringe Beschwerden verursacht und umgekehrt. Bei schwersten Speiseröhrenentzündungen besteht eine bis zu 10-prozentige Gefahr, dass innerhalb von 10 Jahren die Erkrankung bösartig wird. Deshalb sollte jede chronische Speiseröhrenentzündung behandelt und nachkontrolliert werden.

Häufigkeit

Es handelt sich um die häufigste gutartige Erkrankung des oberen Magen-Darm-Traktes in der westlichen Welt. Ca. 10-25 % der Bevölkerung hat mehr oder weniger häufig typische Refluxsymptome wie saures Aufstoßen und Sodbrennen. Ca. 1/3 der Betroffenen suchen wegen dieser Beschwerden einen Arzt auf.

Abklärungen

Falls die Beschwerden länger als 2-3 Monate anhalten, sollte eine Magenspiegelung durchgeführt werden. Eine weitere wichtige Abklärung ist die Messung der Säure und der Druckverhältnisse in der Speiseröhre während 24 Stunden. Diese Untersuchung wird durch eine feine, in die Speiseröhre eingeführte Sonde ambulant gemessen und auf einen elektronischen Datenträger übermittelt. Durch diese Abklärungen können die Schwere der Schleimhautentzündung, eine allfällige Übersäuerung und Entzündung v.a. des unteren Speiseröhrenanteiles beurteilt und quantitativ bestimmt werden. Ferner ist es möglich, die Beweglichkeit und die Kraft der Speiseröhrenmuskulatur zu bestimmen. Dies ist wichtig für die sog. Clearance der Speiseröhre: wie rasch und wie kräftig ist sie in der Lage, Speisen (und auch nach oben geflossene Säure) in den Magen zu befördern. Alle diese Befunde sind auch von großer Bedeutung für eine allfällige operative Therapie.

Therapie

- Primäres Ziel: Beschwerdefreiheit und Abheilung der Entzündung

- Sekundäres Ziel: Vorbeugung von Rückfällen und Komplikationen

Die Therapie der akuten Beschwerden erfolgt stets durch Medikamente (Säurehemmer). Zusätzliche Maßnahmen sind die Reduktion von Übergewicht, eine Alkohol- und Nikotinabstinenz sowie mehrere kleine Mahlzeiten pro Tag. Außerdem sollte das Kopfende des Bettes erhöht werden.
Nach Absetzen der Medikamente kommt es jedoch bei ca. der Hälfte der Patienten innerhalb weniger Tage zu einem Rückfall der Krankheit. Viele Patienten benötigen deshalb eine lebenslange teure medikamentöse Therapie ! Als Alternative kommt hier deshalb eine chirurgische Intervention als sichere und preiswerte Alternative in Betracht.

Chirurgische Therapie der Refluxkrankheit

Das Ziel besteht darin, eine Druckerhöhung im Bereiche des Überganges zwischen Speiseröhre und Magens zu erreichen. Dies erfolgt durch eine Manschettenbildung mittels dem obersten Magenanteil um den untersten Speiseröhrenabschnitt (vgl. Bild). Dadurch wird verhindert, dass Säure in die Speiseröhre gelangt und hier eine Entzündung verursacht.

Wann sollte chirurgisch vorgegangen werden?

Rückfälle oder Komplikationen trotz korrekter medikamentöser Therapie
Erfolglosigkeit der medikamentösen Therapie oder Nebenwirkungen
Junge Patienten, die nicht lebenslang von Medikamenten abhängig sein wollen
Sehr große Zwerchfellbrüche (mechanische Probleme)
Langzeitpatienten mit Bedenken gegenüber medikamentösen Nebenwirkungen

Operation

Die oben erwähnte Manschettenbildung erfolgt bei uns durch die sogenannte laparoskopische Fundoplicatio nach Toupet.
Wie der Name schon sagt, erfolgt der Eingriff auf Minimal Invasivem Wege (laparoskopisch). Durch insgesamt fünf 5-10 mm kleine Schnitte werden Optik sowie die Arbeitsinstrumente in den Bauchraum eingeführt. Die Operationsdauer beträgt zwischen 45-90 Minuten. Der Eingriff erfolgt in Narkose. Die durchschnittliche Spitalaufenthaltsdauer beträgt 1-2 Nächte. In den ersten 2 Wochen ist nur flüssige und pürierte Kost erlaubt. Die Operation ist technisch anspruchsvoll und sollte deshalb nur von laparoskopisch sehr erfahrene Chirurgen durchgeführt werden.

Nachbehandlung

Die Arbeitsunfähigkeit beträgt üblicherweise zwischen 2-6 Tagen. Die Nahrungsaufnahme ist sofort (flüssig, püriert) möglich. Da die Operation laparoskopisch durchgeführt wird, entstehen auch kaum sichtbare Narben. Nach 2 Wochen erfolgt eine allmähliche Rückkehr zur normalen Nahrungsaufnahme. Bei schweren Speiseröhrenentzündungen sollte 6-12 Monate nach der Operation eine Magenspiegelung zur Verlaufskontrolle durchgeführt werden.

Schlussfolgerungen

Die Refluxkrankheit ist in der westlichen Welt die häufigste gutartige Erkrankung des oberen Magen-Darm-Trakts (ca. 10-25% der Bevölkerung).
Die Akuttherapie ist eindeutig die Domäne der Medikamente zur Verminderung der Magensäure. Nach Absetzen der Medikamente kommt es jedoch bei ca. 50% der Patienten zu einem Wiederauftreten der Beschwerden. Hier besteht die Alternative zwischen der medikamentösen Langzeittherapie mittels Protonenpumpenhemmern und der chirurgischen Antirefluxtherapie, welche heutzutage in den allermeisten Fällen auf laparoskopischem Weg (minimal invasiv) durchgeführt werden kann.
Hinsichtlich der Resultate scheint die Minimal Invasive Antirefluxchirurgie der offenen Chirurgie als auch der konservativen medikamentösen Langzeittherapie überlegen zu sein. Nicht zuletzt aus Kostengründen sollte die chirurgische Minimal Invasive Antirefluxtherapie mit den Patienten besprochen und evaluiert werden. Nach ca. 7-8 Jahren hat sich die Operation in finanzieller Hinsicht (für die Patienten und die Krankenkassen) bereits ausbezahlt. In der Hand eines laparoskopisch erfahrenen Chirurgen liegt die Erfolgsrate bei der Refluxkrankheit heutzutage bei 85-95%.

Noch ist die chirurgische Behandlung der Refluxkrankheit nicht weit verbreitet und die Indikationsstellung zur Operation wird (v.a. von Gastroenterologen) nur zögerlich gestellt, sicherlich auch deshalb, weil die medikamentöse Therapie mit Protonenpumpenhemmern Refluxsymptome in den letzten Jahren sehr erfolgreich bekämpfte. Durch die modernen Minimal Invasiven Operationsverfahren stehen der medikamentösen Langzeittherapie heute zuverlässige, schonende, wenig belastende und v.a. dauerhafte Alternativen zur Verfügung. Unseres Erachtens sollte, auch aus finanziellen Erwägungen, die operative (kausale!) Therapie bei der Refluxkrankheit vermehrt in die engere Behandlungswahl integriert werden.

 

Zusammenfassung

- Operation bei Refluxkrankheit u/o Zwerchfellbruch (laparoskopische Fundoplicatio)

Vorteile:

Keine Medikamente mehr notwendig
Bekämpfung der ‘Ursache’, nicht nur der Symptome
Minimal invasiv, schonend
Wenig Wundschmerz
Billiger als lebenslange medikamentöse Therapie
Spitalaufenthalt 1-2 Tage
Arbeitsaufnahme nach 2-6 Tagen möglich